HPV e cancro do colo do útero: Prevenir!

O cancro do colo do útero é atualmente o 3º cancro mais frequente na mulher, com mais de 525.000 novos casos por ano, mundialmente. Em Portugal ocupa o 4º lugar nos cancros mais frequentes na mulher, sendo responsável por cerca de 720 novos casos e 390 mortes por ano.

Este cancro está associado à infeção por algumas estirpes do Vírus do Papiloma Humano (HPV), um vírus sexualmente transmissível e altamente prevalente na população adulta sexualmente ativa. Cerca de 80% das mulheres terão contato com HPV pelo menos uma vez ao longo da sua vida, no entanto, vários estudos têm demonstrado que apenas uma pequena fração (10%) de mulheres infetadas poderão vir a desenvolver uma lesão intraepitelial (SIL) ou neoplasia intraepitelial (CIN) do colo do útero.
O pico da incidência das lesões pré-malignas do colo do útero é sobretudo na idade jovem (< 35 anos), contudo, uma grande maioria destas mulheres com infeção por HPV ou lesões de baixo grau (LSIL) tem regressão espontânea entre 6 meses a 1 ano.
A progressão de uma lesão de baixo grau (LSIL) para lesões de alto grau (HSIL) e carcinoma do colo do útero depende das características da estirpe de HPV que infeta a mulher (genótipo e suas variantes, carga viral e integração do HPV), mas também da existência de outros co-factores que contribuem para o desenvolvimento das lesões, nomeadamente: infeção por outros agentes (Herpes Simplex, Chlamydiatrachomatis e outros); factores imunológicos; factores hormonais; tabagismo; e ainda o padrão de comportamento sexual (idade do início da actividade sexual, número de parceiros, entre outros).
O cancro do colo do útero surge, assim, numa minoria das mulheres que têm lesões, sendo o risco de progressão destas lesões para cancro superior em mulheres com mais de 30 anos.
Atualmente existem duas estratégias de saúde pública para prevenção do cancro do colo do útero: a vacinação contra o HPV (Prevenção Primária) e o rastreio (Prevenção Secundária).

Prevenção Primária: Vacina
O desenvolvimento da vacina contra o HPV constitui um dos maiores avanços da medicina nas últimas duas décadas, sendo que é atualmente a forma de prevenção de desenvolvimento de um cancro com maior eficácia.
Existem três vacinas profiláticas disponíveis no mercado: Vacina bivalente – 16 e 18; Vacina quadrivalente – 6,11,16,18; e Vacina nonavalente – 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58. Estas vacinas foram desenvolvidas para prevenir a infeção e transmissão do HPV e as diversas patologias associadas, tanto na mulher como no homem (verrugas/condilomas genitais, cancro do colo do útero, cancro da vulva, cancro da vagina, cancro do ânus, cancro do pénis, cancro da cavidade oral,…).
Em Portugal, a implementação no Plano Nacional de Vacinação (PNV) da vacina contra o HPV, em 2008, tem sido descrita como um dos maiores exemplos de sucesso em todo o mundo, com taxas de vacinação superiores a 85%. A vacina disponível no PNV até dezembro de 2016 (vacina quadrivalente) oferecia a proteção das mulheres contra a infeção pelos dois tipos de HPV mais “agressivos”, o HPV 16 e o HPV 18, que estão associados a cerca de 60-70% de todos os casos de cancro do colo do útero, mas também conferia proteção contra os tipos HPV 6 e HPV 11, que estão associados a cerca de 90% das verrugas/condilomas genitais.
A implementação, a partir de janeiro de 2017, da nova vacina nonavalente no PNV permite um ganho adicional de proteção de cerca de 20-30%, garantindo uma proteção contra teoricamente 90% dos casos de cancro do colo do útero, entre outras patologias associadas ao HPV.
No PNV a vacina está atualmente recomendada em raparigas com 10 anos de idade, favorecendo a proteção antes da exposição ao HPV, mas também a maximização da resposta imunológica e a proteção a longo prazo com as duas doses. No entanto, a vacina está também recomendada para rapazes, pelo que pode ser administrada, aumentando assim a proteção global contra o HPV e as doenças associadas.

Prevenção secundária: Rastreio
A diminuição acentuada do número de casos de cancro do colo do útero observada nas últimas décadas tem sido associada à implementação de rastreios (oportunistas na maioria das situações). A existência de um rastreio organizado como forma de prevenção secundária para aquelas mulheres que não fizeram vacina e também para permitir identificar os casos que não estão protegidos pela vacina é extremamente importante.
Atualmente existem dois métodos utilizados no rastreio: citologia e o teste de HPV. A citologia, mais conhecido por teste de Papanicolau, é um procedimento que permite analisar a existência de anomalias no formato das células suspeitas de lesões/cancro. O teste de HPV (existem diferentes tipos no mercado) permite fazer a deteção da presença de HPVs na amostra, dando informação sobre o risco de desenvolvimento de lesão/cancro. A deteção da presença de um HPV de alto-risco constitui um marcador preditivo de risco para o desenvolvimento de uma lesão/cancro do colo do útero, sendo por isso um método de rastreio mais sensível na identificação das mulheres sem risco de desenvolvimento de lesão/cancro.
A citologia e o teste de HPV fornecem informação complementar, pelo que a sua utilidade é variável consoante a idade e/ou presença de alterações: em mulheres jovens (< 30anos) a alta prevalência de infeção por HPV, o facto de a infeção ser em geral naturalmente eliminada e a baixa prevalência de cancro justificam a maior utilidade da citologia, pelo que o teste de HPV não está aconselhado como teste de rastreio; em mulheres jovens com citologia de resultado de significado indeterminado (ASC-US) devem efetuar teste de HPV; e em mulheres com idade > 30 anos o teste de HPV tem um valor preditivo muito alto, sendo que a citologia passa a ter mais valor como metodologia de confirmação/diagnóstico.
No cancro do colo do útero, a prevenção primária (vacina) e secundária (rastreio) são fundamentais.

Hugo Sousa, MD PhD
Médico Interno do Ano Comum, ULS Nordeste – Hospital de Mirandela / Centro de Saúde de Mirandela II

Recomendações clínicas para o rastreio do cancro do colo do útero:
• As mulheres devem começar a realizar o rastreio aos 21 anos ou 3 anos após terem iniciado a sua atividade sexual (o que ocorrer primeiro) com citologia, devendo, caso a citologia seja negativa, repetir o rastreio de 3 em 3 anos.
• A partir dos 30 anos de idade o teste de pesquisa de HPV de alto risco é o teste recomendado para o rastreio do cancro do colo do útero e pode ser realizado de 5 em 5 anos, graças à elevada segurança associada a um teste negativo. Uma mulher com um teste de HPV negativo em âmbito de rastreio, não deve repetir o teste nos próximos 3 anos.
• As mulheres com um teste de HPV positivo devem realizar um segundo teste para decidir o melhor seguimento. As mulheres com um teste de HPV positivo que tenham simultaneamente uma citologia com alterações devem realizar uma colposcopia.
• As mulheres com idade superior a 65 anos e que, durante os últimos 10 anos, tenham realizado pelo menos três exames de Papanicolau com resultados normais ou um teste de HPV negativo aos 65 anos têm um risco muito reduzido de vir a desenvolver cancro.
• As mulheres que tenham sido submetidas a histerectomia (cirurgia) para remoção do útero e do colo do útero, também designada por histerectomia total, não necessitam de realizar o rastreio do cancro do colo do útero, a não ser se a cirurgia tiver sido realizada para tratamento de lesões pré-cancerígenas.